Queratocono: hay que prestar atención si el astigmatismo aumenta de forma brusca

El queratocono, una enfermedad ocular infradiagnosticada, centró la segunda sesión del curso sobre patologías frecuentes en córnea y superficie ocular impartido por el Dr. Óscar Gris

El Dr. Óscar Gris dedicó la segunda parte del curso sobre patologías frecuentes en córnea y superficie ocular, a exponer las principales claves sobre el queratocono: qué es, a qué signos oftalmológicos debe permanecer atento un profesional sanitario para detectarlo y qué tratamientos se aplican hoy en día. La optometrista del IMO Laura González completó el curso con una intervención sobre las novedades en la adaptación de lentes de contacto para el paciente con queratocono.

Cambios de graduación “sospechosos”

Según explicó el Dr. Gris, “cuando el paciente acude al óptico porque pierde visión y se descubre un astigmatismo nuevo o bien muy aumentado con respecto a la última graduación efectuada, debemos sospechar de un posible queratocono”. Esta patología aparece con mayor frecuencia durante la pubertad y evoluciona durante los siguientes 10-20 años. Cuanto más precoz es el inicio de la enfermedad, mayor es su velocidad de progresión: “Esto significa que hay que actuar con mayor rapidez cuanto más joven es el paciente, ya que aunque el queratocono puede darse en personas de 40 años o más, su avance es poco frecuente a partir de esa edad debido al endurecimiento de la córnea con el paso del tiempo”.

Las tres fases del queratocono

En cuanto a la evolución del queratocono, el Dr. Gris expuso las tres fases en esta patología. En la fase inicial de la enfermedad, el paciente suele referir pérdida de visión y el especialista puede encontrar un defecto refractivo. Al observar el ojo, en la refracción se aprecian sombras en tijeras o el signo en gota de aceite de Charleaux. Al alcanzar la fase intermedia, en la lámpara de hendidura puede apreciarse un adelgazamiento estromal; la córnea presenta una zona más adelgazada y protrusión cónica, en ocasiones con estrías de Vogt. Finalmente, la fase avanzada se caracteriza por ectasia severa, adelgazamiento estromal y deformidad. Como concluyó el oftalmólogo del IMO: “El diagnóstico del queratocono es clínico (disminución de la visión con corrección, aumento o aparición de astigmatismo y alteraciones biomicroscópicas), mientras que la confirmación de este diagnóstico es topográfica”. La comparación de las topografías del paciente permite comprobar si se produce progresión o no de la enfermedad y, en caso de que exista tal progresión, controlarla y frenarla.

El cross-linking, la única técnica eficaz a día de hoy para frenar el avance del queratocono

La mayoría de pacientes no requieren tratamiento quirúrgico; es suficiente la corrección con gafas o lentes de contacto para que puedan tener una buena visión que les permita llevar una vida normal. “Sin embargo –matizó el Dr. Gris–, hay un 10-20 % de pacientes que sí requiere tratamiento quirúrgico, cuando hay progresión de la enfermedad o cicatrices en el eje visual que limitan la visión. También en aquellos casos en que la agudeza visual es insuficiente aun con la corrección óptica correspondiente o en que se produce intolerancia a las lentes de contacto a causa de la excesiva deformación de la córnea”. En la actualidad, la única técnica que ha demostrado eficacia a la hora de frenar un queratocono que está avanzando es el cross-linking corneal. Este procedimiento consiste en inducir una reacción química mediante la unión de la vitamina riboflavina con la luz ultravioleta, lo que da como resultado el endurecimiento de las fibras de colágeno estromal y consigue un aumento de la resistencia biomecánica de la córnea frente a la ectasia. De este modo, se logra frenar la progresión de la patología y evitar, en muchos casos, el trasplante de córnea. Otra opción terapéutica que, sin embargo, no detiene la evolución del queratocono, es la utilización de segmentos intraestromales, los cuales aplanan la córnea y la vuelven más regular. En lo que se refiere al trasplante, este es indicado en pacientes que tienen la córnea muy deformada y en los que no se consigue buena visión, obteniendo muy buenos resultados tras la intervención. En este sentido, en los últimos años se ha experimentado un gran avance de la mano de la queratoplastia lamelar (transplante selectivo de córnea), que reduce el riesgo de rechazo, aunque en el caso del queratocono la supervivencia del injerto a largo plazo es muy elevada (más del 95%).

Adaptación de lentes de contacto en queratocono

La mayoría de pacientes con queratocono no requieren intervención quirúrgica, por lo que Laura González, optometrista del IMO, clausuró el curso con una charla sobre la adaptación de lentes de contacto en queratocono. Estas son un recurso frecuentemente utilizado con el objetivo de proporcionar una calidad óptica adecuada en córneas irregulares y conseguir así una mejora de la agudeza visual. “Los casos de ectasia son quizá los más difíciles en lo que a adaptación de lentes de contacto se refiere”, ya que, según la optometrista “cuanto mayor es la progresión del cono, mayor diámetro de la lente y de la zona óptica se requiere para hacer la adaptación”. Durante su ponencia repasó las herramientas necesarias para adaptar lentes de contacto ante un queratocono. La más útil es el topógrafo, aunque también pueden resultar recomendables la tomografía de coherencia óptica anterior, la lámpara de hendidura con filtro azul cobalto, la fluoresceína de diferentes pesos moleculares o el filtro Wratten amarillo, dependiendo del tipo de ectasia. En lo que respecta a los tipos de lentes de contacto que pueden usarse en estos casos, Laura González citó cuatro, cada uno de los cuales con su propia indicación: las lentes gas permeable de diseño corneal o de diseño escleral, las piggyback y las híbridas. “La adaptación siempre debe ser lo más suave posible sobre el cono. Es preferible sacrificar alguna línea de agudeza visual si con ello se consigue obtener una lente que no quede muy plana en el centro, lo que podría propiciar la progresión de la enfermedad o incluso generar lesiones a nivel epitelial central”, advirtió la optometrista del IMO. Cuando la adaptación no se realiza de forma satisfactoria o si un paciente acude a la consulta porque, repentinamente, ya no tolera bien una lente, a pesar de que la adaptación es buena, existe la alternativa del piggy back, que consiste en superponer una lente semirrígida a una lente blanda pero de forma que ambas se muevan por separado, es decir, evitando que queden pegadas. Este sistema mejora la comodidad y la tolerancia, objetivo que también buscan las lentes híbridas, que proporcionan un buen centrado en casos de queratocono avanzado. Laura González finalizó el curso afirmando que, prácticamente, existe un modelo de lentes de contacto casi exclusivo para cada caso. “La adaptación de estas lentes requiere el control y el seguimiento por parte de un oftalmólogo, y un compromiso por parte del adaptador y el paciente”.