Queratocon: cal vigilar si l’astigmatisme augmenta de manera brusca

El queratocon, una malaltia ocular infradiagnosticada, va centrar la segona sessió del curs sobre patologies freqüents de la còrnia i la superfície ocular impartit pel Dr. Óscar Gris

Davant d’un auditori de vuitanta òptics optometristes, i després d’haver parlat de l’ull sec en una primera sessió, el Dr. Óscar Gris va dedicar la segona part del curs sobre patologies freqüents en còrnia i superfície ocular, impartit a l’IMO el novembre de 2014, a exposar les principals claus sobre el queratocon: què és, quins signes oftalmològics ha de vigilar un professional sanitari per detectar-lo i quins tractaments s’apliquen actualment. L’optometrista de l’IMO Laura González va completar el curs amb una intervenció sobre les novetats en l’adaptació de lents de contacte per al pacient amb queratocon.

Canvis de graduació “sospitosos”

Tal com va explicar el Dr. Gris, “quan el pacient va a l’òptic perquè perd visió i es descobreix un astigmatisme nou o bé molt augmentat respecte a l’última graduació efectuada, hem de sospitar d’un possible queratocon”.

Aquesta patologia apareix més sovint durant la pubertat i evoluciona al llarg dels 10-20 anys següents. Com més precoç és l’inici de la malaltia, més veloçment progressa: “Això vol dir que cal actuar amb més rapidesa com més jove sigui el pacient, perquè tot i que el queratocon es pot produir en persones de 40 anys o més, a partir d’aquesta edat és poc freqüent que avanci perquè la còrnia s’endureix amb el pas del temps”.

Les tres fases del queratocon

Quant a l’evolució del queratocon, el Dr. Gris va exposar les tres fases d’aquesta patologia. A la fase inicial de la malaltia, el pacient sol referir pèrdua de visió i l’especialista pot trobar-li un defecte refractiu. En observar l’ull, en la refracció s’aprecien ombres en tisores o el signe en gota d’oli de Charleaux. A la fase intermèdia, amb la làmpada de fenedura es pot apreciar un aprimament estromal; la còrnia presenta una zona més prima i protrusió cònica, a vegades amb estries de Vogt. Finalment, la fase avançada es caracteritza per èctasi severa, aprimament estromal i deformitat. Tal com va concloure l’oftalmòleg de l’IMO: “El diagnòstic del queratocon és clínic (disminució de la visió amb correcció, augment o aparició d’astigmatisme i alteracions biomicroscòpiques), mentre que la confirmació d’aquest diagnòstic és topogràfica”.

La comparació de les topografies del pacient permet comprovar si hi ha progressió de la malaltia o no i, en cas que n’hi hagi, controlar-la i aturar-la.

El cross-linking, l’única tècnica eficaç avui per frenar l’avenç del queratocon

La majoria de pacients no requereixen tractament quirúrgic; la correcció amb ulleres o lents de contacte és suficient perquè puguin tenir una bona visió que els permeti fer vida normal. “Tanmateix –va matisar el Dr. Gris–, hi ha un 10-20% de pacients que sí que requereix tractament quirúrgic quan hi ha progressió de la malaltia o cicatrius a l’eix visual que limiten la visió. També en els casos en què l’agudesa visual encara és insuficient amb la correcció òptica corresponent o quan es produeix intolerància a les lents de contacte a causa de l’excessiva deformació de la còrnia”.

Actualment, l’única tècnica que ha demostrat ser eficaç a l’hora de frenar un queratocon avançat és el cross-linking corneal. Aquest procediment consisteix a induir una reacció química per mitjà de la unió de la vitamina riboflavina amb la llum ultraviolada, cosa que dóna com a resultat l’enduriment de les fibres de colagen estromal i un augment de la resistència biomecànica de la còrnia a l’èctasi. D’aquesta manera s’aconsegueix frenar la progressió de la patologia i evitar, en molts casos, el trasplantament de còrnia.

Una altra opció terapèutica que, amb tot, no atura l’evolució del queratocon, és la utilització de segments intraestromals que aplanen la còrnia i la fan més regular. Pel que fa al trasplantament, és indicat en pacients que tenen la còrnia molt deformada i en els casos en què no s’aconsegueix bona visió, perquè amb la intervenció s’obtenen molt bons resultats. En aquest sentit, els últims anys s’ha experimentat un gran avenç amb la queratoplàstia lamel•lar (transplantament selectiu de còrnia), que redueix el risc de rebuig, tot i que en el cas del queratocon la supervivència de l’implant a llarg termini és molt elevada (més del 95%).

Adaptació de lents de contacte en queratocon

La majoria de pacients amb queratocon no requereixen intervenció quirúrgica, per la qual cosa Laura González, optometrista de l’IMO, va clausurar el curs amb una xerrada sobre l’adaptació de lents de contacte en queratocon. Aquestes lents són un recurs que s’empra sovint amb l’objectiu de proporcionar una qualitat òptica adequada en còrnies irregulars i aconseguir una millora de l’agudesa visual.

“Els casos d’èctasi potser són els més difícils pel que fa a l’adaptació de lents de contacte”, ja que, segons l’optometrista “com més gran és la progressió del con, més diàmetre de la lent i de la zona òptica fa falta per fer l’adaptació”.

Durant la seva ponència va repassar les eines que calen per adaptar lents de contacte en cas de queratocon. La més útil és el topògraf, tot i que també poden resultar recomanables la tomografia de coherència òptica anterior, la làmpada de fenedura amb filtre blau cobalt, la fluoresceïna de diferents pesos moleculars o el filtre Wratten groc, en funció del tipus d’èctasi.

Pel que fa als tipus de lents de contacte que es poden fer servir en aquests casos, Laura González en va esmentar quatre, cadascun d’ells amb la seva pròpia indicació: les lents de gas permeable de disseny corneal o de disseny escleral, les piggy back i les híbrides. “L’adaptació damunt del con sempre ha de ser al més suau possible. És preferible sacrificar alguna línia d’agudesa visual si així s’aconsegueix obtenir una lent que no quedi massa plana al centre, perquè això podria propiciar la progressió de la malaltia o fins i tot generar lesions a l’epiteli central”, va advertir l’optometrista de l’IMO.

Quan l’adaptació no és satisfactòria o si un pacient acudeix a la consulta perquè, de sobte, ja no tolera una lent encara que l’adaptació hagi estat bona, hi ha l’alternativa del piggy back, que consisteix a superposar una lent semirígida a una lent tova però de manera que totes dues es moguin separadament, és a dir, evitant que quedin enganxades. Aquest sistema millora la comoditat i la tolerància, objectiu que també busquen les lents híbrides, que proporcionen un bon centrat en casos de queratocon avançat.

Laura González va finalitzar el curs afirmant que, pràcticament, hi ha un model de lents de contacte gairebé exclusiu per a cada cas. “L’adaptació d’aquestes lents requereix el control i el seguiment d’un oftalmòleg i un compromís de l’adaptador i del pacient”.